病理検査結果のチェック機構

先日、検査結果を見落とし胃癌の治療が7ヶ月遅れ、1年後に亡くなられたというニュースがありました。

堺市立総合医療センターは2 月14日、堺市堺区の70代の女性患者の検査結果を主治医が見落とし、胃がんの治療開始が7カ月遅れたと発表した。女性はミス判明の翌月に手術を受けたが、約1年後に死亡した。センターは「どれだけ予後に影響があったか断定できない」としている。

センターによると、女性は2016年1月に外来受診で胃痛や貧血を主治医に訴えた。翌月に別の医師が胃カメラ検査と、細胞を取って調べる「生検」を実施。カルテに「胃潰瘍(かいよう)あり」と書き、生検は記載しなかった。その後判明した生検の結果は胃がんだったが、主治医は生検がされていたことに気づかずに確認を怠り、胃潰瘍と診断した。

同年9月に女性が再び不調を訴えた際、後任の主治医が胃がんの検査結果に気づいた。10月に胃を切除する手術をしたが、女性は17年9月に亡くなった。センターはミスを認め、遺族に謝罪したという。

会見した花房俊昭院長は「生存期間が短くなった可能性は完全には否定できないが、7カ月前でも胃がんのステージや治療内容は変わっていなかっただろう」と話した。

 

電子カルテ上に「病理所見あり」のアラートが出てチェックしないと消えないようにする

レポートを印刷して主治医のもとに届ける

などのチェック機構が必要ではないか?とネット上では書き込みがありました。

 

当院ではレポートを印刷し事務さんが主治医に届けてくれ確認しサインするようになっています。

非常に重要なチェック機構が機能していることにあらためて気づきました。

 

 

 

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